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当社(私)は、貴社の「加盟店様向け個人情報の取扱い等について」及び「反社会的勢力に対する基本方針及び排除に関する規定」・「加盟店情報の共同利用について」に同意・承諾のうえ、貴社加盟店加入の申し込みをいたします。
お申込み媒体※	リスティング広告（ネット検索したときに表示された。）バナー広告（ネット上にある広告をクリックした。）当社の加盟店様からの紹介（末尾備考欄に紹介先をご記入ください。）当社の取引先様でない又はわからない方からの紹介雑誌または雑誌のWEB版サイトからの申し込み。その他（末尾備考欄にその内容をご記入ください。）
お申込み理由※	クレジットの需要があるから。（高額商品やコース導入・お客様希望等）乗り換え（他社から当社へ契約先変更を希望する。）友人知人・同業者から勧められた。取引先から勧められた。その他（末尾備考欄にその内容をご記入ください。）
お申込者※	法人個人事業主その他
会社名※
ご住所※	例）000-0000
設立・決算月※	会社設立(個人事業主の方は開業)年月年　月決算月月
店舗名・店舗数※	店舗名または屋号店舗数店
グループ会社※	なしあり
ホームページ※	なしあり
電話番号※	例）00-000-0000
代表者様※	年　月　日生 ※個人事業主の方の場合は、自宅電話番号又は携帯番号をご記入ください。例）00-000-0000
販売形態※ （複数選択可）	店頭物販特定継続的役務提供役務提供医療美容医療全般その他
販売方法※ （複数選択可）	店頭販売訪問販売ネット販売通信販売展示会販売無店舗販売その他
商品（役務含む）の提供方法※ （複数選択可）	店頭で提供訪問して提供 WEB（ネット）を介して提供送付して提供その他の方法による提供
お取扱い商品※ （複数選択可）	エステ(痩身) エステ(脱毛) エステ(その他) 美容整形外科治療美容医療施術各種スクール事業用具・用品販売その他役務提供その他物品販売
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ご連絡先TEL※	例）00-000-0000
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